DEFEK FASE LUTEAL.(DFL)

Dr AAN Anantasika SpOG(K)
Defek fase luteal , adalah tidak konsisten nya histologi endometrium dengan tanggal kronologis siklus haid. Dapat di sebabkan oleh kurangnya produksi Progesteron oleh korpus luteum, atau endometrium gagal berrespon terhadap hormone steroid ovarium.
Insiden DFL sangat bervariasi antara 3,7 sampai 20% pada wanita infertil yang mencerminkan belum ada persamaan dalam kriteria diagnosis.
“Histologic dating” terhadap sample endometrium merupakan ‘gold standard’ untuk evaluasi korpus luteum.
Strategi penanganan mencakup dua hal utama : memperbaiki dinamika folikel dengan ‘ follicle maturing drugs’ seperti klomifen sitrat, dan pemakaian progesterone saat fase luteal dan trimester pertama kehamilan.
Apabila kita berkecimpung dalam dunia infertilitas, sering kita dihadapkan dengan keadaan dimana semua faktor penyebab infertilitas dalam keadaan ‘baik baik saja’, atau apa yg disebut dengan ‘unexplain infertility’. Keadaan ini sesungguhnya merupakan pencerminan ketidak mampuan kita dalam mengungkap penyebab infertilitas.
Gangguan dalam reseptifitas endometrium telah diajukan sebagai salah satu sebab infertilitas. Pada hari ke 19-21 siklus haid adalah merupakan jendela implantasi, dimana saat itu endometrium ada dalam keadaan siap untuk menerima implantasi blastokis. Munculnya jendela implantasi ini tentu di latarbelakangi oleh adanya suatu perubahan hormonal yang harmonis, perkembangan folikel yang adekuat, ovulasi yang baik, serta produksi progesteron selama fase luteal yg cukup oleh korpus luteum. Gangguan dalam produksi Progesteron, serta keadaan endometrium yang terganggu dapat menyebabkan kegagalan kehamilan sebagai akibat dari suatu Defek Fase Luteal.

Penyebab DFL?
1. inadequate FSH stimulation, inhibin meningkat.
2. perubahan sekresi LH
3. defek sel granulose, menurunnya level inhibin, diameter folikel, folikel primordial.
4. inadequate estrogen priming ke endometrium
5. decreased LH surge and luteal level
6. defek korpus luteum, kelainan large cell dan small cells
7. jumlah reseptor progesterone di endometrium rendah.
8. kelainan pada awal kehamilan : kurangnya hCG, sinthesa progesteron, serta kelainan di endometrium.

Bagaimana mengetahui DFL ?
Secara klinis pasien dengan Defek Fase Luteal dapat menunjukkan pemendekan siklus haid. Siklus yg ovulatoir dengan panjang siklus kurang dari 24 hari dapat dicurigai sebagai siklus dengan defek luteal. Pasien bisa datang dengan keluhan infertilitas, atau keluhan abortus berulang.
Kadar Progesteron yg tidak adekuat, serta respon endometrium yang tidak tepat terhadap hormon ovarium dapat memulai proses haid lebih awal.
Cara cara mendiagnosis DFL:
1. mengukur lama fase luteal
2. BBT
3. pengukuran kadar P (single/multiple)
4. sonography
5. endometrial biopsi
6. fase luteal dikatakan memendek bila kurang dari 10 hari, yg biasanya menunjukkan rendahnya kadar progesteron dan gangguan fungsi korpus luteum.
Dalam penanganan pasien infertil, pemendekan fase luteal mulai di therapi bila kurang dari 12 hari.
Peningkatan progesteron 2,5 ng/ml menyebabkan kenaikan temperatur sekitar 1 F.
BBT cukup sensitif menilai ovulasi, tapi kurang baik menilai kualitas fase luteal.
Kadar progesteron 2,5ng/ml dan 15 ng/ml diterima sebagai cut off bagi fase luteal normal.Transvaginal sonografi dilakukan untuk memonitor adanya folikel praovulasi.
Apabila sudah jelas ada tanda tanda ovulasi, dapat diperkirakan adanya defek luteal dengan melihat lama antara ’masa subur’ dengan haid yang terjadi kemudian.
Biopsi endometrium merupakan gold standard diagnosis DFL. Dikatakan ’out phase’ bila ada perbedaan 3 hari atau lebih antara ’histologic dating’ dan umur kronologis siklus haid.

Bagaimana menangani DFL?
Dua langkah utama dalam menangani defek luteal adalah :
1. memperbaiki dinamika folikuler dengan memakai obat obat seperti klomifen sitrat atau gonadotropin, yg tidak hanya menghasilkan folikel lebih banyak, juga meningkatkan kadar progesteron selama fase luteal.
2. suplementasi progesteron selama fase luteal dan kehamilan trimester pertama.
Klomifen sitrat
Klomifen sitrat meningkatkan sekresi FSH dan menyebabkan perkembangan folikel lebih banyak dan besar. Akibatnya, reseptifitas LH ditingkatkan. Meningkatnya kadar estrogen pada fase folikuler juga meningkatkan jumlah reseptor steroid di endometrium.
Pada keadaan tertentu, KS justru dapat menyebabkan timbulnya defek luteal pada 30-50% siklus, lewat efek anti estrogeniknya menekan jumlah reseptor progesteron dan membuat endometrium ’out of phase’ serta kurang responsif terhadap Progesteron.

Suplementasi Progesteron.
DFL berkaitan dengan ekspresi abnormal integrin (αvβ3) , suatu biomarker reseptifitas endometrium, yang mempengaruhi jendela implantasi. Biopsi endometrium pada DFL di hari ke 20-21 kronologis haid, menunjukkan keadaan ’out phase’ dan tidak adanya ekspresi αvβ3 integrin. Pada suplementasi progesteron sebagian besar menunjukkan pemulihan histologis endometrium serta normalnya ekspresi integrin.
DFL merupakan penyebab yang potensial dan nyata dalam kelainan reproduksi.
Langkah yang dianjurkan adalah :
- melakukan standardisasi diagnosis
- hanya ahli histologi atau ’reproductive endocrinologist’ yang terlatih dalam dating endometrium yg memeriksa sampel endometrium.
- Begitu diagnosis ditegakkan , penanganan dapat di tingkatkan se 'minimal invasive’ mungkin.(rds)